Приложение № 4
                                                           към чл. 19, ал. 1 

ДО	

ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ	

„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – 	

..........................................................	

З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я	

за отпускане на дентална помощ

От ..................................................................................................... ЕГН ....................................
(име, презиме, фамилия)	

Постоянен адрес в гр./с. ................................., ПК ...................., община .............................., 	

Област .............................., ж.к./кв. ...........................................................................................,	

ул./бул. .................................................................. № .........., бл. ....., вх. ......., ет. ...., ап. .......,	

Данни на упълномощеното лице: ..............................................................................................

.......................................................................................................................................................
(трите имена и номер и дата на пълномощно)	

Моля да ми бъде изплатена стойността на предоставената ми дентална помощ, както следва:	

Желая сумата да ми бъде изплатена чрез пощенски клон   ДА/НЕ.	

Желая сумата да ми бъде преведена по банков път  ДА/НЕ.

IBAN ...................................................................................................................................	

	

	

	

	

	

	

	

Банка ..................................................................................................................................	

Банков клон .......................................................................................................................

Декларирам, че в срок два месеца от получаването на помощта ще представя в дирекция „Социално подпомагане“ по постоянния си адрес разходооправдателни документи (фактура/и и касов/и бон/ове).	

Прилагам следните документи:	

1. бланка „медицинско направление/искане за:“ съгласно приложение № 3;	

2. копие от удостоверение за ветеран от войните; 	

3. лична карта/личен паспорт (за справка);	

4. копие от нотариално заверено пълномощно в случаите, когато заявлението се подава от името на упълномощено от ветерана от войните лице.

Дата: .................................... 	

Заявител: .............................	

гр./с. ................................... 
	
              (подпис)	

Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:	

……………………………............……………..…...	

………………………………	

        (име, подпис)	

Дата ……………20 ... г.	

гр. ……………………